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生徒の名（フリガナ）

保護者の氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者の氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

生徒の生年月日例）2014年10月19日→20141019（半角英数字かつスラッシュなし）

学年

お通いの学校（種類）

お通いの学校名

お通いの学校（学科・コース）

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受講希望講座【Zoomレッスンなし】準2級オンデマンドレッスン【Zoomレッスンなし】2級オンデマンドレッスン【Zoomレッスンあり】準2級オンデマンドレッスン【Zoomレッスンあり】2級オンデマンドレッスン

【ZOOMレッスンあり】を選択された方はご希望の受講期間をご記入ください。記入例：1月10日～15日17:30以降　 ※Anup開校時間は平日11:30～21:00、土曜9:30～18:00 ※ZoomではなくAnupの教室でレッスンを受講することも可能です。教室でのレッスンを希望される場合は、「教室希望」とご記入ください。

英語学習経験英語学習経験の有無および、英検、TOIEC、TOEFLを受験したことのある方は、取得級もしくはスコアをご記入ください。

今回、お申し込みをいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・X(旧Twitter)・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

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