（千里中央）入学体験会 My First Adventure　お申し込み

eCraze（イークレイズ）に関心をお持ちいただきまして、ありがとうございます。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押すと「申込完了」となります。

申込完了後、教室から電話またはメールにてご連絡を差し上げます。（原則3営業日以内）

●当イベントは，はじめての参加者が対象です。

●（注意）複数名で申し込まれる場合は，一名ずつお申し込みください。

*は必須項目

受講校舎を選択してください。千里中央校

お子さまの氏名（漢字）

お子さまの名（漢字）

お子さまの氏名（フリガナ）

お子さまの名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

お子さまの性別男性女性

お子さまの生年月日西暦（半角英数字）でご記入ください。例)2018/10/19

学年

郵便番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

住所（市町村・番地）

住所（建物名）

電話番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

メールアドレス（半角で入力してください）

参加希望日時（第１希望） 2/15(土) 9:30～10:302/15(土) 11:00～12:002/15(土) 14:00～15:00

参加希望日時（第２希望） 2/15(土) 9:30～10:302/15(土) 11:00～12:002/15(土) 14:00～15:00

参加希望日時（第３希望） 2/15(土) 9:30～10:302/15(土) 11:00～12:002/15(土) 14:00～15:00

希望返信方法

〔アンケート〕これまでに英会話スクールのご経験はありますか？今回がはじめて経験あり（１年以上）経験あり（少しだけ）

〔アンケート〕同時にお申し込みされるご兄弟姉妹はいらっしゃいますか同時に申し込む兄弟姉妹がいる同時に申し込む兄弟姉妹がいないご兄弟姉妹でお申し込みをされる場合は、それぞれにお申し込みをお願いいたします。

〔アンケート〕（クッキングにお申し込みの方）お子さまの配慮すべき食物アレルギーはございますか？配慮すべき食物アレルギーがあります配慮すべき食物アレルギーはありません

〔アンケート〕「配慮すべき食物アレルギーがある」と回答された方は、具体的な食品名をご記入ください

きっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

備考（ご相談・ご質問など） ※ご兄弟姉妹でお申し込みをされる場合は、それぞれにお申し込みをお願いいたします。

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個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～土 13:00～17:00)］にて承ります。