体験授業申し込み

生徒の姓（漢字） *

生徒の姓（フリガナ） *

生徒の名（漢字） *

生徒の名（フリガナ） *

保護者の姓（漢字） *

保護者の姓（フリガナ） *

保護者の名（漢字） *

保護者の名（フリガナ） *

生徒の性別 * 男性女性

学校の種類

在学・進学予定学校名

学科・コース名

郵便番号 * 半角数字、かつハイフンなしで入力お願いします。

住所（市町村・番地） *

住所（建物名）

電話番号 * 半角数字、かつハイフンなしで入力お願いします

メールアドレス * 半角で入力お願いします。

受講方法 * レッスン自習両方を比較して検討

体験希望曜日 * 月曜希望火曜希望木曜希望金曜希望土曜希望日曜希望体験可能な曜日をお選びください。後日、教室よりご連絡・調整いたします。（複数選択可能）

体験希望時間 * 9:00～10:00（日曜のみ）10:00～11:00（日曜のみ）11:00～12:00（日曜のみ）12:00～13:0013:00～14:0014:00～15:0015:00～16:0016:00～17:0017:00～18:0018:00～19:0019:00～20:0020:00～21:0021:00～22:00 体験可能な時間をお選びください。後日、教室よりご連絡・調整いたします。（複数選択可能）

今回、お問い合わせいただいたきっかけ * 1.友人・知り合いからの紹介2.兄弟姉妹の紹介3.校舎・建物・立地4.交通広告(駅看板・ポスター・デジタルサイネージ・電柱広告・バス広告など)5.新聞折込チラシ6.新聞・雑誌・タウン誌広告 7.TV(CM・番組での紹介)8.ポスティング(自宅ポストへの投函)9.郵送物(ダイレクトメール)10.学校(校門前)付近での案内配布11.ホームページ(WEBサイト)12.インターネット広告13.SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)14.アップ教育企画系列校からの紹介15.電子メールでのお知らせ0.その他

きっかけ（その他）きっかけで0.その他を選択された方は、記入ください。

ご相談・ご質問など

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