超越神戸総理・GS講座　受講希望フォーム

当講座には、受講資格が必要になります。こちらを送信していただいた後、担当より今後の流れについて連絡いたします。

※は必須項目

生徒の姓（漢字）

生徒の名（漢字）

生徒の姓（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

保護者の姓（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者の姓（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

生年月日例）2008年10月19日→20081019（半角英数字かつスラッシュなし）

学校の種類

在学中の学校名

郵便番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

メールアドレス

「超越神戸総理・GS講座」（有料講座）の受講を希望しますか。有料講座の受講を希望する「超越神戸総理・GS講座」は有料講座になります。必ずこちらにチェックを入れてください。

開進館の在籍について開進館に通っていない。開進館に通っている。

現時点の志望校が決まっていれば教えてください。

今回、お問い合わせをいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

きっかけ（その他）きっかけで0.その他を選択された方は、記入ください。

ご相談・ご質問など

個人情報の取り扱いについて個人情報の取り扱いについて同意するご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいたサービス・商品の提供のほか、学習支援に関するサービス・商品の当社からのご案内・情報提供、より良いサービスの提供のための企画開発に利用することがあります。

Comments

個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～土 13:00～17:00)］にて承ります。

超越神戸総理・GS講座 受講希望フォーム

超越神戸総理・GS講座　受講希望フォーム