新学年体験イベント　申込フォーム

生徒氏名（漢字）

生徒の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

生年月日例）2008年10月19日→20081019（半角英数字かつスラッシュなし）

お通いもしくは入学予定の学校の種類

お通いもしくは入学予定の学校名

郵便番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

メールアドレス

開進館に通っていないことの確認開進館に通っていない。こちらのフォームは、開進館に通われていない方のためのフォームとなります。お通いでないことを確認するために、必ずチェックを入れてください。

参加希望校舎

参加希望のイベント【新小4】まるっと復習特別講座（算数）【新小4】まるっと復習特別講座（国語）【新小5】まるっと復習特別講座（算数）【新小5】まるっと復習特別講座（国語）【新小6】まるっと復習特別講座（算数［本科］）【新小6】まるっと復習特別講座（算数［クオリア］）【新小6】まるっと復習特別講座（国語）【新小6】まるっと復習特別講座（英語）【新中1】中1英単語道場（３回パック講座）【新中2】入試チャレンジ＆受験準備必勝セミナー（１日目）【新中2】入試チャレンジ＆受験準備必勝セミナー（２日目）【新中3】入試チャレンジ＆受験準備必勝セミナー（１日目）【新中3】入試チャレンジ＆受験準備必勝セミナー（２日目）【全学年対象】教育・進路個別カウンセリング ※複数参加希望の方は、複数のイベントにチェックを入れてください。

「教育・進路個別カウンセリング」の希望日時があればご記入ください。

開進館の授業について

アップ教育企画他部門在籍（部門名）アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。どこにも在籍していない方は、「通っていない」を選んでください。

アップ教育企画他部門在籍（校舎名）在籍校舎名を入力してください。

今回、お問い合わせをいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

学校の授業の理解度について

お子様の学習意欲について

こちらから後日ご連絡をさせていただく可能性があります。ご希望のご連絡方法を教えてください。

比較的ご連絡がつながりやすいお時間を教えてください。平日お昼間平日夕方以降土日や祝日

ご相談・ご質問など

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