「新中１中学準備ワクワク学びラボ」申込フォーム

生徒氏名（漢字）

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保護者氏名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

学校の種類

お通いの学校名

郵便番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号半角数字、かつハイフンなしで入力お願いします

メールアドレス（半角かつハイフンなしで入力してください）

開進館に通っていないことの確認開進館に通っていない。こちらのフォームは、開進館に通われていない方のためのフォームとなります。お通いでないことを確認するために、必ずチェックを入れてください。

受講希望校舎をお選びください。 ※都合が合わない回は、別校舎で受講することも可能です。そのようなご希望がございましたら、下部の「自由記入欄」にご記入ください。

受講を希望する回をお選びください。 1回目　数学（１）2回目　社会（１）3回目　理科（１）4回目　国語（１）5回目　英語（１）6回目　数学（２）7回目　社会（２）8回目　理科（２）9回目　国語（２）10回目　英語（２） ※希望する回をすべてお選びください。※西宮北口校では、英語（１）→数学（１）→理科（１）→国語（１）→社会（１）→数学（２）→英語（２）→社会（２）→理科（２）→国語（２）の順での開講となります。詳しくは、上部の日程表をご確認ください。

開進館への入学について

アップ教育企画他部門在籍（部門名）アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。どこにも在籍していない方は、「通っていない」を選んでください。

アップ教育企画他部門在籍（校舎名）在籍校舎名を入力してください。

今回、お問い合わせをいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・X・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

きっかけ（その他）きっかけで「その他」を選択された方は、記入ください。

学校の授業の理解度ついて

お子様の学習意欲について

自由記入欄（ご相談・ご質問など）

こちらから後日ご連絡をさせていただく可能性があります。ご希望のご連絡方法を教えてください。お電話での回答を希望メールでの回答を希望どちらでもよい

比較的ご連絡がつながりやすいお時間を教えてください。平日お昼間平日夕方以降土日や祝日

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