公開テスト　申込フォーム

受験後のカウンセリングも可能です。ぜひ、ご利用ください。

こちらは、開進館にお通いでない方の申込フォームです。開進館校内生は校舎にて申込方法のご案内をします。

■神戸総理模試を受験される方は、

　神戸総理模試専用申込フォーム⇒コチラ　から　お申し込みください。

■自然科学系GS模試（市西GS・宝塚北GS・西宮東科学探究）を受験される方は、

　自然科学系GS模試専用申込フォーム⇒コチラ　から　お申し込みください。

生徒氏名（漢字）

生徒の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

生年月日例）2010年10月19日→20101019（半角英数字かつスラッシュなし）

学校の種類

学校名

郵便番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

メールアドレス

開進館に通っていないことの確認開進館に通っていない。こちらのフォームは、開進館に通われていない方のためのフォームとなります。お通いでないことを確認するために、必ずチェックを入れてください。※「玉井式国語的算数教室オンライン講座」の受講者もこのフォームの対象外になります。

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受験校舎

【友人からの紹介を受けて受験される方へ】紹介者のお名前をご記入ください。

7/1（水）～18（土）の「夏休みチャレンジテスト」「小学部学力診断テスト」「中学部学力診断テスト」を希望される方は、受験希望日をお選びください。

希望時間がある方はご記入ください。

夏期講習の受講について夏期講習の受講を希望する夏期講習の受講を検討中夏期講習の受講については考えていない

アップ教育企画他部門在籍（部門名）アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。どこにも在籍していない方は、「通っていない」を選んでください。

アップ教育企画他部門在籍（校舎名）在籍校舎名を入力してください。

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