第２回中３兵庫県公立トップ校模試　申込フォーム

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こちらは、現在開進館にお通いでない方が対象の模試になります。
受験後のカウンセリングも可能です。ぜひ、ご利用ください。

生徒氏名（漢字）

生徒の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

生年月日例）2008年10月19日→20081019（半角英数字かつスラッシュなし）

お通いの学校名

在学中の学校名

郵便番号（半角数字、かつハイフンなしで入力お願いします。）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角数字、かつハイフンなしで入力お願いします。）

メールアドレス半角で入力お願いします。

開進館に通っていないことの確認開進館に通っていない。こちらのフォームは、開進館に通われていない方のためのフォームとなります。お通いでないことを確認するために、必ずチェックを入れてください。

受験希望校舎受験希望の校舎をお選びください。

受験日時をお選びください。 11/9（土）①13:10～17:2011/9（土）②17:30～21:4011/16（土）①13:10～17:2011/16（土）②17:30～21:4011/23（土）①13:10～17:2011/23（土）②17:30～21:40

有料セットお申込の確認お申込料金3,000円(税込) ※有料であることをご確認のうえ、お申し込みください。

今回、お問い合わせをいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

きっかけ（その他）きっかけで0.その他を選択された方は、記入ください。

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