新中１入学直前特別授業（京都校）　申込み

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研伸館中学生課程にお通いの方は、このフォームから申込できません。在籍校舎にお問い合わせください。
保護者の方がお申込みされる場合でも、お子様の氏名、学年をご記入ください。

生徒氏名（漢字）

生徒の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

生年月日（半角で入力してください例)2018/10/19）

学年

入学予定の学校洛南中学洛星中学 ※選択した学校の入学直前授業を受講いただきます。

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

郵便番号（半角かつハイフンなし入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角かつハイフンなし入力してください）

メールアドレス

希望するもの英語数学 ※英数どちらか、もしくは両方の申込も可能です。

他部門在籍（部門名）アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。

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その他きっかけ（0.その他を選択された方）

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