体験授業（＆学習相談会）申込み

※は必須項目

研伸館中学生課程にお通いの方は、このフォームから申込できません。在籍校舎にお問い合わせください。
保護者の方がお申込みされる場合でも、お子様の氏名、学年をご記入ください。
「学習相談会」をご希望の方も、こちらの申込フォームからお申し込みください。（体験授業のみの申込ももちろんOKです）

生徒氏名(漢字)

生徒の名(漢字)

生徒氏名(フリガナ)

生徒の名(フリガナ)

生徒の性別男性女性

生年月日(半角で入力してください例)2018/10/19)

学年

学校の種類私立公立国立

学校名

科・コース名

保護者氏名(漢字)

保護者の名(漢字)

保護者氏名(フリガナ)

保護者の名(フリガナ)

郵便番号(半角かつハイフンなし入力してください)

住所(市町村)

住所(番地・建物名)

電話番号(半角かつハイフンなし入力してください)

メールアドレス

体験希望校舎（相談希望校舎）

体験したい教科英語数学物理化学（中３）相談して決めたい体験したい教科を選択してください。 ※後日、体験授業を希望する校舎のスタッフがお電話でヒアリングし、受講希望講座や受講希望日時等の詳細を確認させていただきます。

体験したい講座 ※体験したい講座が決まっている場合は、こちらに講座名をご記入ください。

学習相談会について学習相談会を希望する学習相談会を希望しない

学習相談会の希望日時があればご記入ください。

他部門在籍（部門名）アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。

他部門在籍（校舎名）在籍校舎名を入力してください。

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

ご相談・ご質問など ※体験の希望日時がありましたらここにご記入ください。

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個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～土 13:00～17:00)］にて承ります。