新中１入学説明会（オンライン）申込み

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生徒の名(フリガナ)

生徒の性別男性女性

学年

学校の種類私立公立国立

進学予定の中学名

科・コース名

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保護者氏名(フリガナ)

保護者の名(フリガナ)

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メールアドレス半角で入力お願いします。※ここに記載のメールアドレスに受信拒否設定を設定されている場合「kotoiawase@up-inc.co.jp」を受信できるように設定してください。

小学６年生の時に通っていた塾小学６年生の時に塾に通われていた方は、塾名をご記入ください。

特別入学試験を受験される方は受験希望校舎を、受験されない方は「入学説明会視聴のみ」をお選びください。

【特別入学試験受験の方】入学試験の試験種別(国語) 受講希望の科目を受験してください。受験を希望されない教科は、「受験しない」を選択してください。

【特別入学試験受験の方】入学試験の試験種別(算数) 受講希望の科目を受験してください。受験を希望されない教科は、「受験しない」を選択してください。

生年月日西暦（半角英数字8桁）でご記入ください。例)2018年10月19日→20181019

他部門在籍アップ系列校にお通い又は卒業の方はご記入ください。どこにも該当しない方は、「在籍していない」をお選びください。

校舎名

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（0.その他を選択された方）

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