新中１「新中１英語・数学学習セミナー2025」（校舎参加）申込み

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生徒氏名(漢字)

生徒の名(漢字)

生徒氏名(フリガナ)

生徒の名(フリガナ)

生徒の性別男性女性

学年

学校の種類私立公立国立

進学予定の中学名

科・コース名

保護者氏名(漢字)

保護者の名(漢字)

保護者氏名(フリガナ)

保護者の名(フリガナ)

郵便番号(半角かつハイフンなしで入力してください)

住所(市町村)

住所(番地・建物名)

電話番号(半角かつハイフンなしで入力してください)

メールアドレス半角で入力お願いします。 ※ここに記載のメールアドレスに受信拒否設定を設定されている場合「otoiawase@kenshinkan.net」を受信できるように設定してください。

生年月日西暦（半角英数字8桁）でご記入ください。例)2012年10月19日→20121019

他部門在籍アップ系列校にお通い又は卒業の方はご記入ください。どこにも該当しない方は、「在籍していない」をお選びください。

校舎名

小学６年生の時に通っていた塾 ※小学６年生の時に塾に通われていた方は、塾名をご記入ください。

参加会場西宮校［2/23(日) 11：00～12：20］上本町校［2/9(日) 14：00～15：20］京都校(本館)［2/23(日) 11：00～12：20］学園前校［2/16(日) 11：00～12：20）］

参加人数（保護者）校舎参加の方はご記入ください。

参加人数（新中１生）校舎参加の方はご記入ください。

参加人数（合計）校舎参加の方はご記入ください。

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・X(旧Twitter)・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（0.その他を選択された方）

ご相談・ご質問など

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個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～金 13:00～17:00)］にて承ります。