２０２１年度新入試セミナー（校舎参加）＆研伸館個別相談会申込み（全学年）

以下のフォームに、必要事項を入力してください。

保護者の姓（漢字） *

保護者の姓（フリガナ） *

保護者の名（漢字） *

保護者の名（フリガナ） *

生徒の姓（漢字） *

生徒の姓（フリガナ） *

生徒の名（漢字） *

生徒の名（フリガナ） *

生徒の性別 * 男性女性

学年 *

郵便番号 * 半角数字、且つハイフンなしで入力お願いします。

住所（市町村・番地） *

住所（建物名）

電話番号 * 半角数字、且つハイフンなしで入力お願いします

Fax番号

メールアドレス * 半角で入力お願いします。

高校の種類 *

高校名 *

学科・コース ※学校にコース・学科が特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。

志望コース

申込み校舎 * セミナーもしくは相談会参加希望校舎の中から1つお選びください。

セミナー参加の有無 * 新入試セミナー【新高２生対象】新入試セミナー【新高３生対象】セミナーは参加しない ※オンラインでの視聴を希望される方は、「オンラインセミナー申込フォーム」からお申込みください。

参加希望校舎校舎参加の方は、参加希望校舎を選択してください。

参加人数（生徒＋保護者）

研伸館個別相談会参加の有無 * 個別相談会を申し込む個別相談会を申し込まない

参加希望校舎

オンラインでの相談会オンライン個別相談会を希望するオンライン個別相談会を希望しない ※「Zoom」でのオンライン形式を希望される方は、「希望する」を選択してください。

参加希望日・時間　第１希望「申込む」を選択した方は、ご希望の日時をご記入ください。（日曜を除く、13:30～19:30）

参加希望日・時間　第２希望

参加人数（生徒＋保護者）

他部門在籍（部門名） * アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。

他部門在籍（校舎名）在籍校舎名を入力してください。

今回、お申し込みをいただいたきっかけ * 新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

きっかけ（その他）きっかけで0.その他を選択された方は、記入ください。

ご相談・ご質問など

個人情報の取り扱いについて * 個人情報の取り扱いについて同意するご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいたサービス・商品の提供のほか、学習支援に関するサービス・商品の当社からのご案内・情報提供、より良いサービスの提供のための企画開発に利用することがあります。

Comments

個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～土 13:00～17:00)］にて承ります。