国・公立高校新１年生向け入学説明会

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生徒の氏名（漢字）

生徒の氏名（フリガナ）

保護者の氏名（漢字）

保護者の氏名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

郵便番号（半角かつハイフンなし入力してください）

住所（市町村区）

住所（番地・建物名）数字も含めて全角で入力ください。

電話番号（半角かつハイフンなし入力してください）

Fax番号

メールアドレス

高校の種類

進学先高校名未定の場合、未定とお書きください。

学科・コース ※学校にコース・学科が特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。

志望コース

セミナー受講校舎西宮校をお選びください。

他部門在籍（部門名）アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。どこにも在籍していない方は、「通っていない」を選んでください。

他部門在籍（校舎名）在籍校舎名を入力してください。

参加希望日時 3/26（日）10：30～（西宮校）3/26（日）13：15～（西宮校）4/2（日）10：30～（西宮校）4/2（日）13：15～（西宮校）

参加希望日時 3/26（日）12：00～（阪急豊中校）4/2（日）12：00～（阪急豊中校）

今回、お申し込みをいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（「その他」を選択された方）

ご相談・ご質問など

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