京大スパルタン受講申込み

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こちらは校外生専用の申込フォームになります。研伸館高校生課程にお通いの方は、在籍校舎の窓口までお問い合わせください。

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生徒氏名（漢字）

生徒の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

生年月日例）2008年10月19日→20081019（半角英数字かつスラッシュなし）

学年

郵便番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

Fax番号

メールアドレス ※ここに記載のメールアドレスに受信拒否設定を設定されている場合「otoiawase@kenshinkan.net」を受信できるように設定してください。

高校の種類

高校名

学科・コース ※学校にコース・学科が特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。

志望大学・学部 ※志望大学・学部が決まっている方は、ご記入ください。

他部門在籍（校舎名）在籍校舎名を入力してください。

受講講座受験準備編第Ⅰ期（高３の４月～）第Ⅱ期（高３の９月～）

他部門在籍（部門名）アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。どこにも在籍していない方は、「通っていない」を選んでください。

お近くの校舎、もしくは通学を希望する校舎をお選びください。

今回、お申し込みをいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（「その他」を選択された方）

ご相談・ご質問など

チェックをお願いします「京大スパルタン」は有料講座になります。有料講座に申し込むことを、承諾します。

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