2022夏の大学入試セミナー申込み

生徒氏名（漢字）

生徒の下の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の下の名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の下の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の下の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

学校の種類

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志望コース

参加希望のセミナー高３【住吉校 7／9（土） 14：00～15：15】高３【阪急豊中校 7／15（金）１7：30～18：45】高３【上本町校 7／15（金）１9：00～20：15】高３【天王寺校 7／15（金）１9：00～20：15】高３オンデマンド版視聴高２【西宮校 7／10（日）１0：30～11：45】高２【住吉校 7／15（金）１9：30～20：45】高２【阪急豊中校 7／16（土）１9：00～20：15】高２【上本町校 7／15（金）１7：00～18：15】高２【天王寺校 7／15（金）１7：00～18：15】高２【学園前校 6／22（水）１9：30～20：45】高２【学園前校 7／16（土）１9：30～20：45】高２【高の原校 7／15（金）１8：00～19：15】高２オンデマンド版視聴高１【西宮校 7／17（日）１1：00～12：15】高１【住吉校 7／16（土）１7：00～18：15】高１【阪急豊中校 7／15（金）１9：30～20：45】高１【上本町校 7／16（土）１7：00～18：15】高１【天王寺校 7／17（日）１2：00～13：15】高１【高の原校 7／15（金）１9：30～20：45】高１【京都校 7／16（土）１4：30～15：45】高１オンデマンド版視聴高１・２強者の戦略セミナー（東大京大理系）高１・２強者の戦略セミナー（東大京大文系）高３国公立医学部医学科セミナー（オンライン版）

上で選んだ校舎を選択してください。オンデマンド視聴希望の方は、最寄りの校舎を選択してください。不明な場合は、西宮校を選択してください。

参加人数本人のみ本人と保護者1名本人と保護者2名その他（ご相談・ご質問などの欄にお書きください。）

他部門在籍（他部門に在籍している場合、部門名を選択してください）

他部門在籍（他部門に在籍している場合、在籍校舎名を記入してください）

今回、お申し込みをいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

ご相談・ご質問など

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