２０２１夏の学習セミナー（校舎参加）

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保護者の名（漢字） *

保護者の名（フリガナ） *

生徒の姓（漢字） *

生徒の姓（フリガナ） *

生徒の名（漢字） *

生徒の名（フリガナ） *

生徒の性別 * 男性女性

学年 *

郵便番号 * 半角数字、且つハイフンなしで入力お願いします。

住所（市町村・番地） *

住所（建物名）

電話番号 * 半角数字、且つハイフンなしで入力お願いします

Fax番号

メールアドレス * 半角で入力お願いします。

高校の種類 *

高校名 *

学科・コース ※学校にコース・学科が特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。

志望コース

参加希望校舎 *

参加セミナー * 高１大学入試＆文理選択セミナー　※生徒・保護者対象高２大学入試＆学習セミナー　※生徒対象高３大学入試＆学習セミナー　※生徒対象 ※オンラインでの視聴を希望される方は、「オンラインセミナー申込フォーム」からお申込みください。

参加人数（生徒） * ※高１のセミナーで保護者の方のみの参加の場合は、「生徒0名」をお選びください。

参加人数（保護者） ※高１大学入試＆文理選択セミナーのみ保護者も対象。保護者の方も参加される場合は、こちらをお選びください。

他部門在籍（部門名） * アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。どこにも在籍していない方は、「通っていない」を選んでください。

他部門在籍（校舎名）在籍校舎名を入力してください。

今回、お申し込みをいただいたきっかけ * 新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

きっかけ（その他）きっかけで0.その他を選択された方は、記入ください。

セミナーで聞きたい話 ※ある方は、自由にご記入ください。

ご相談・ご質問など

個人情報の取り扱いについて * 個人情報の取り扱いについて同意するご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいたサービス・商品の提供のほか、学習支援に関するサービス・商品の当社からのご案内・情報提供、より良いサービスの提供のための企画開発に利用することがあります。

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個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～土 13:00～17:00)］にて承ります。