2021夏のプレ体験授業ウィーク申込み

保護者の姓（漢字） *

保護者の姓（フリガナ） *

保護者の名（漢字） *

保護者の名（フリガナ） *

生徒の姓（漢字） *

生徒の姓（フリガナ） *

生徒の名（漢字） *

生徒の名（フリガナ） *

生徒の性別 * 男性女性

学年 *

郵便番号 * 半角数字、且つハイフンなしで入力お願いします。

住所（市町村・番地） *

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電話番号 * 半角数字、且つハイフンなしで入力お願いします

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学科・コース ※学校にコース・学科が特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。

志望コース

申込み校舎 * 受講希望校舎の中から1つお選びください。

体験したい講座１　受講日 *

体験したい講座１　校舎 *

体験したい講座１　科目 * 英語数学国語物理化学生物（高３のみ）日本史世界史地理（高３のみ）相談して決めたい

体験したい講座１　講座名 ※体験講座が決まっている方は、講座名を記入してください。

体験したい講座１　受講形態 * 西宮校・上本町校・学園前校・京都校で開講の講座のみ、VODでの受講が可能です。

視聴時間（VOD受講者のみ） ※決まっている方は記入してください。VODの視聴可能時間は、＜平日＞13:30～21:30の間　＜土曜＞11:00～21:30の間　＜日曜・休講日＞9:30～17:00の間です。「　：　～　：　」の形で記入してください。

体験したい講座２　受講日

体験したい講座２　校舎

体験したい講座２　科目英語数学国語物理化学生物（高３のみ）日本史世界史地理（高３のみ）相談して決めたい

体験したい講座２　講座名 ※体験講座が決まっている方は、講座名を記入してください。

体験したい講座２　受講形態

視聴時間（VOD受講者のみ） ※決まっている方は記入してください。VODの視聴可能時間は、＜平日＞13:30～21:30の間　＜土曜＞11:00～21:30の間　＜日曜・休講日＞9:30～17:00の間です。「　：　～　：　」の形で記入してください。

2021年度夏期講習を申し込んでいますか？ * 申込済申し込んでいない検討中

他部門在籍（部門名） * アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。どこにもお通いでない方は、「通っていない」を選択してください。

他部門在籍（校舎名）在籍校舎名を入力してください。

今回、お申し込みをいただいたきっかけ * 新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

きっかけ（その他）きっかけで0.その他を選択された方は、記入ください。

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