高１・２生対象　東大チャレンジ

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生徒の名（漢字）

生徒の姓（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

保護者の姓（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者の姓（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

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住所（市町村・番地）

住所（建物名）

受験会場

受験日を選択西宮校　①英語 11/1(火) 16:40-18:40西宮校　②英語 11/2(水) 16:40-18:40西宮校　③英語 11/1(火) 19:00-21:00西宮校　④英語 11/2(水) 19:00-21:00西宮校　⑤英語11/6(日) 13:00-15:00住吉校　英語 11/1(火) 19:15-21:15天王寺校　英語 11/3(祝木) 16:30-18:30高の原校　英語 11/1(火) 16:30-18:30京都校　英語 11/6(日) 9:30-11:00 ※校舎・日程（英語）の組み合わせをお選びください。数学は、お選びただいた英語の日時および数学テスト型で決まります。別紙案内をご覧ください。

数学テスト型文系型（ⅠＡⅡＢ）理系型（ⅠＡⅡＢ＋Ⅲ）

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

きっかけ（その他）きっかけで0.その他を選択された方は、記入ください。

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