高１・高２対象　第２回東大チャレンジ

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保護者の名（漢字） *

保護者の名（フリガナ） *

生徒の姓（漢字） *

生徒の姓（フリガナ） *

生徒の名（漢字） *

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受験日を選択 * 西宮校　11/7（日）西宮校　11/8（月）西宮校　11/9（火）住吉校　11/7（日）住吉校　11/9（火）上本町校　11/7（日）天王寺校　11/7（日）天王寺校　11/10（水）学園前校　11/7（日）高の原校　11/7（日）高の原校　11/10（水）京都校　11/6（土） ※校舎・日程の組み合わせをお選びください。

数学テスト型 * 文系型（ⅠＡⅡＢ）理系型（ⅠＡⅡＢ＋Ⅲ）

今回、お問い合わせいただいたきっかけ * 新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

きっかけ（その他）きっかけで0.その他を選択された方は、記入ください。

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高１・高２生対象 第２回東大チャレンジ

高１・高２生対象　第２回東大チャレンジ