新中１中学準備講座申込みフォーム

以下のフォームに、必要事項を入力してください。
希望する校舎のスタッフがお電話でヒアリングし、受講希望科目や受講希望日時等の詳細を確認させていただきます。

*は必須項目

生徒氏名（漢字）

生徒の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

生年月日(8桁)

生徒の性別男性女性

学年

学校の種類

在学の学校名

科・コース名 ※学校にコース・学科が特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

郵便番号（半角かつハイフンなし入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角かつハイフンなし入力してください）

メールアドレス

受講方法通塾型

体験希望校舎

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

ご相談・ご質問などご相談・ご質問などございましたら、ご記入ください。例）電話連絡は夕方以降を希望します。　例）〇〇大学の受験指導を希望したい。　例）〇〇中学に通っており成績を上げたい。

個人情報の取り扱いについて個人情報の取り扱いについて同意するご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいたサービス・商品の提供のほか、学習支援に関するサービス・商品の当社からのご案内・情報提供、より良いサービスの提供のための企画開発に利用することがあります。

Comments

個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～土 13:00～17:00)］にて承ります。