アフタースクール「こども館」
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お子さまの名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

お子さまの性別男性女性

お子さまの生年月日例）2014年10月19日→20141019（半角英数字かつスラッシュなし）

お子さまの学年

小学校・保育所・幼稚園名

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住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角かつハイフンなし入力してください）

メールアドレス

ご希望の日時（第一希望）個別相談会をご希望の日程・時間をご記入ください。　例）〇月〇日　〇時～〇時の間

ご希望の日時（第二希望）個別相談会をご希望の日程・時間をご記入ください。　例）〇月〇日　〇時～〇時の間

お預かり・レッスン体験

レッスン内容英語グループレッスン書道K-ARTプログラミングサイエンスラボ（こども館生限定クラス）図形の極わくわく文庫玉井式国語的算数教室Lepton レッスンは複数選択可能です。年長のお子さまはレッスン体験はご参加いただけません。

アレルギー配慮を必要とする特に必要ない

ご質問・ご相談

ご希望の返信方法メール電話

今回、お問い合わせをいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介（友人・兄弟姉妹・アップ系列など）その他

その他きっかけ（「その他」を選択された方）

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