特別体験お申込

Medi-UP にお通いの方はこちらのフォームからのお申込はお控えください

以下のフォームに、必要事項を入力してください。
体験授業を希望する校舎のスタッフがお電話でヒアリングし、受講希望講座や受講希望日時等の詳細を確認させていただきます。

生徒氏名（漢字）

生徒の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

生年月日西暦（半角英数字8桁）でご記入ください。例)2018年10月19日→20181019

学校の種類

学校名

学科・コース ※学校にコース・学科が特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。

郵便番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

メールアドレス

申込コース個別指導：プラチナ個別指導：プラチナフェロー個別指導：専任個別指導：専任エクセレント

体験授業希望校舎

体験希望日① ※体験希望日があればご記入ください。

体験希望日①の受講時間帯 13:00～14:3014:45～16:1516:45～18:1518:30～20:0020:15～21:45 ※授業時間枠は校舎により多少異なる場合がございます。

体験希望日② ※体験希望日があればご記入ください。

体験希望日②の受講時間帯 13:00～14:3014:45～16:1516:45～18:1518:30～20:0020:15～21:45 ※授業時間枠は校舎により多少異なる場合がございます。

体験希望日③ ※体験希望日があればご記入ください。

体験希望日③の受講時間帯 13:00～14:3014:45～16:1516:45～18:1518:30～20:0020:15～21:45 ※授業時間枠は校舎により多少異なる場合がございます。

体験希望日④ ※体験希望日があればご記入ください。

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

ご相談・ご質問など

チェックをお願いします「特別体験入学」は有料講座になります。有料講座に申し込むことを、承諾します。

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