大学別医学部入試説明会　申込み

※Medi-UP校内生の方は教室からのご案内いたしますので、フォームへの入力はしないでください。

*は必須項目

生徒氏名（漢字）

生徒の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

学年

在籍（出身）の学校種類

在籍（出身）の学校名

郵便番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

メールアドレス

アップの他部門への在籍

参加希望説明会大阪府地域枠 / 自治医科大学含む〔11/15（金）18:00～　オンライン〕

説明会に参加される方（生徒本人）

説明会に参加される方（保護者）

個別相談会への参加希望参加を希望する（個別相談会）参加を希望しない（個別相談会）

Medi-UPの体験授業や学習相談・進路相談を希望しますか相談を希望する相談を希望しない

きっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

ご相談・ご質問など

個人情報の取り扱いについて個人情報の取り扱いについて同意するご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいたサービス・商品の提供のほか、学習支援に関するサービス・商品の当社からのご案内・情報提供、より良いサービスの提供のための企画開発に利用することがあります。

Comments

個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～金 13:00～17:00)］にて承ります。

大学別 医学部入試説明会 申込み