医学部合同入試説明会

参加大学：関西医科大学・兵庫医科大学・大阪医科薬科大学・近畿大学医学部・愛知医科大学

※Medi-UP校内生の方は教室からのご案内いたしますので、フォームへの入力はしないでください。

*は必須項目

生徒氏名（漢字）

生徒の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の名（フリガナ）

学年

郵便番号（半角かつハイフンなし入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）

電話番号（半角かつハイフンなし入力してください）

メールアドレス

説明会に参加される人数

個別相談会への参加を希望しますか個別相談会への参加を希望する個別相談会への参加を希望しない

きっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

ご相談・ご質問など

個人情報の取り扱いについて個人情報の取り扱いについて同意する ■ 提供いただいた個人情報はお申し込みいただいたサービス・商品の提供のほか、学習支援に関する当社からのご案内、より良いサービスの提供のための企画開発に利用することがあります。 ■ また、より最適な提案のため、匿名化され個人が特定されないかたちで第三者に提供を行い広告配信に利用いたします。同意にあたっては当社のプライバシーポリシーを必ずお読みください。

Comments

個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～土 13:00～17:00)］にて承ります。