新中1準備講座お申し込み｜お茶ゼミルータス

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生徒氏名（漢字）

生徒の下の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の下の名（フリガナ）

学年例）2011年10月19日→20111019（半角英数字かつスラッシュなし）

進学予定の学校の種類

進学予定の学校名 ※2024年4月以降に進学予定の学校を記入ください。

保護者氏名（漢字）

保護者の下の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の下の名（フリガナ）

郵便番号（半角かつハイフンなし入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）数字も含めて全角で入力ください。

電話番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

メールアドレス

受講講座（東京本校）〔第Ⅰ期〕英語Route G ＋(Ⅰ) 2/23(金)・2/24(土)・2/25(日)・2/26(月)18:15-19:50〔第Ⅰ期〕英語Route G(Ⅰ) 2/23(金)・2/24(土)・2/25(日)・2/26(月)19:15-20:50〔第Ⅰ期〕英語ハイレベル(Ⅰ) 2/23(金)・2/24(土)・2/25(日)・2/26(月)19:15-20:45〔第Ⅰ期〕数学トップレベル(Ⅰ) 2/23(金)・2/24(土)・2/25(日)・2/26(月)17:30-19:00〔第Ⅰ期〕数学ハイレベル(Ⅰ) 2/23(金)・2/24(土)・2/25(日)・2/26(月)17:30-19:00〔第Ⅱ期〕英語Route G ＋(Ⅱ) 3/2(土)・3/9(土)・3/16(土)・3/17(日)15:20-16:55〔第Ⅱ期〕英語Route G(Ⅱ) 3/2(土)・3/9(土)・3/16(土)・3/17(日)17:00-18:35〔第Ⅱ期〕英語ハイレベル(Ⅱ) 3/2(土)・3/3(日)・3/9(土)・3/10(日)13:45-15:15〔第Ⅱ期〕数学トップレベル(Ⅱ) 3/2(土)・3/3(日)・3/9(土)・3/10(日)13:45-15:15〔第Ⅱ期〕数学ハイレベル(Ⅱ) 3/2(土)・3/3(日)・3/9(土)・3/10(日)15:20-16:50〔第Ⅲ期〕英語RouteG＋(Ⅲ)4/2(火)・4/3(水)・4/4(木)・4/5(金)13:50～15:25〔第Ⅲ期〕英語Route G(Ⅲ)4/2(火)・4/3(水)・4/4(木)・4/5(金)14:45～16:20〔第Ⅲ期〕英語ハイレベル(Ⅲ)α 3/23(土)・3/24(日)・3/25(月)・3/26(火)17:30～19:00〔第Ⅲ期〕英語ハイレベル(Ⅲ)β 3/28(木)・3/29(金)・3/30(土)・3/31(日)15:00～16:30〔第Ⅲ期〕数学トップレベル(Ⅲ)3/28(木)・3/29(金)・3/30(土)・3/31(日)17:00～18:30〔第Ⅲ期〕数学ハイレベル(Ⅲ)4/2(火)・4/3(水)・4/4(木)・4/5(金)17:30～19:00〔第Ⅲ期〕英語準備講座SP 4/2(火)・4/3(水)19:15～20:45〔第Ⅲ期〕数学準備講座SP 4/4(木)・4/5(金)19:15～20:45 αとβは同内容です。

受講講座（吉祥寺校）〔第Ⅰ期〕英語ハイレベル(Ⅰ) 2/17(土)・2/18(日)・2/24(土)・2/25(日)13:30-15:00〔第Ⅰ期〕数学ハイレベル(Ⅰ) 2/17(土)・2/18(日)・2/24(土)・2/25(日)15:15-16:45〔第Ⅱ期〕英語ハイレベル(Ⅱ) 3/9(土)・3/10(日)・3/16(土)・3/17(日)13:30-15:00〔第Ⅱ期〕数学ハイレベル(Ⅱ) 3/9(土)・3/10(日)・3/16(土)・3/17(日)15:15-16:45〔第Ⅲ期〕英語ハイレベル(Ⅲ)3/23(土)・3/24(日)・3/25(月)・3/26(火)17:30～19:00〔第Ⅲ期〕数学ハイレベル(Ⅲ)3/23(土)・3/24(日)・3/25(月)・3/26(火)15:50～17:20

受講講座（渋谷校）〔第Ⅰ期〕英語Route G ＋(Ⅰ) 2/23(金)・2/24(土)・2/25(日)・2/26(月)15:00-16:35〔第Ⅰ期〕英語Route G(Ⅰ) 2/23(金)・2/24(土)2/25(日)・2/26(月)15:45-17:20〔第Ⅰ期〕英語ハイレベル(Ⅰ) 2/23(金)・2/24(土)・2/25(日)・2/26(月)17:00-18:30〔第Ⅰ期〕数学トップレベル(Ⅰ) 2/23(金)・2/24(土)・2/25(日)・2/26(月)17:30-19:00〔第Ⅰ期〕数学ハイレベル(Ⅰ) 2/23(金)・2/24(土)・2/25(日)・2/26(月)19:15-20:45〔第Ⅱ期〕英語Route G ＋(Ⅱ) 3/2(土)・3/3(日)・3/9(土)・3/10(日)15:15-17:15〔第Ⅱ期〕英語Route G(Ⅱ) 3/6(水)・3/13(水)・3/17(日)・3/20(水)17:00-18:35〔第Ⅱ期〕英語ハイレベル(Ⅱ) 3/2(土)・3/3(日)・3/9(土)・3/10(日)17:00-18:30〔第Ⅱ期〕数学トップレベル(Ⅱ) 3/2(土)・3/3(日)・3/9(土)・3/10(日)12:50-14:20〔第Ⅱ期〕数学ハイレベル(Ⅱ) 3/2(土)・3/3(日)・3/9(土)・3/10(日)15:20-16:50〔第Ⅲ期〕英語RouteG＋(Ⅲ)3/28(木)・3/29(金)・3/30(土)・3/31(日)14:00～15:35〔第Ⅲ期〕英語Route G(Ⅲ)3/28(木)・3/29(金)・3/30(土)・3/31(日)14:55～16:30〔第Ⅲ期〕英語ハイレベル(Ⅲ)4/2(火)・4/3(水)・4/4(木)・4/5(金)19:15～20:45〔第Ⅲ期〕数学トップレベル(Ⅲ)4/2(火)・4/3(水)・4/4(木)・4/5(金)17:30～19:00〔第Ⅲ期〕数学ハイレベル(Ⅲ)3/23(土)・3/24(日)・3/25(月)・3/26(火)17:30～19:00

【アンケート】志望する学部学科の系統理系文系未定

【アンケート】志望大学難関国公立（東京、東京工業、一橋、東京外語他）国公立（横浜国立、筑波、横浜市立、千葉、お茶の水女子他）難関私大（慶應、早稲田、上智、国際基督教(ICU) 他）準難関私大（青山学院、学習院、立教、明治、法政、中央、東京理科他）中堅私大（成蹊、成城、武蔵、明治学院、津田塾、國學院、東京女子、日本女子他）海外大その他

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・X(旧Twitter)・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

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