お茶ゼミ√＋　入学テスト申し込み

この度は、お問合せいただき、ありがとうございます。お手数ではございますが、以下の項目にご記入ください。
中学の理科の判定は数学のテストで判定をいたします。答案用紙に受講希望クラス、数学・理科に印をつけてください。

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生徒氏名（漢字）

生徒の下の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の下の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

在籍の学校の種類

在籍の学校名

保護者氏名（漢字）

保護者の下の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の下の名（フリガナ）

郵便番号（半角かつハイフンなし入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）数字も含めて全角で入力ください。

電話番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

メールアドレス

受験希望校

【英語】入学テスト（選抜クラス希望）英語のテストを受験しない【第23回】12月25日(水)15:45-16:35【第24回】1月8日(水)15:45-16:35 対象：トップレベル/ハイレベル（α含む）

【数学】入学テスト（選抜クラス希望）数学のテストを受験しない【第23回】12月25日(水)17:00-17:50【第24回】1月8日(水)17:00-17:50 対象：トップレベル/ハイレベル（α含む）

【物理化学】入学テスト（選抜クラス希望）※新中３のみ物理化学のテストを受験しない【第23回】12月25日(水)17:00-17:50【第24回】1月8日(水)17:00-17:50 対象：物理化学S

【アンケート】志望する学部学科の系統理系文系未定

【アンケート】志望大学難関国公立（東京、東京工業、一橋、東京外語他）国公立（横浜国立、筑波、横浜市立、千葉、お茶の水女子他）難関私大（慶應、早稲田、上智、国際基督教(ICU) 他）準難関私大（青山学院、学習院、立教、明治、法政、中央、東京理科他）中堅私大（成蹊、成城、武蔵、明治学院、津田塾、國學院、東京女子、日本女子他）海外大その他

ご相談・ご質問など

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・X(旧Twitter)・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

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