特別イベント授業（高2生）｜お茶ゼミルータス

生徒氏名（漢字）

生徒の下の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の下の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

在籍の学校の種類

在籍の学校名

保護者氏名（漢字）

保護者の下の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の下の名（フリガナ）

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体験希望校

参加するイベントを選択してください：進路「進路ガイダンス」最難関大合格者に聞く～合格への道程～7/1(土）15:00-16:00〔吉〕

参加するイベントを選択してください：特別講座『英単語倍増特訓』2回目 6/25（日）16:00-18:00〔東〕やわらか頭で解く　難関大合格への思考法 7/13（木）18:00-19:00〔渋〕高２世界史ハイレベル 7/15(土)19:15-21:15〔渋〕

参加するイベントを選択ください：英語英語トップレベル 7/7(金)19:15～21:15〔吉〕英語トップレベル 7/8(土)16:30～18:30〔東〕英語トップレベル 7/10(月)17:00～19:00〔池〕英語トップレベル 7/11(火)19:15～21:15〔渋〕英語トップレベル 7/13(木)17:00～19:00〔東〕英語トップレベル 7/13(木)19:15～21:15〔渋〕英語ハイレベル EH1 7/7(金)19:15～21:15〔東〕英語ハイレベル EH1 7/8(土)17:00～19:00〔渋〕英語ハイレベル EH1 7/11(火)19:15～21:15〔吉〕英語ハイレベル EH1 7/12(水)19:15～21:15〔池〕英語ハイレベル EH2 7/7(金)19:15～21:15〔東〕英語ハイレベル EH2 7/7(金)19:15～21:15〔渋〕英語ハイレベル EH2 7/11(火)19:15～21:15〔吉〕英語ハイレベル EH2 7/12(水)19:15～21:15〔東〕英語スタンダード EA1 7/10(月)19:15～21:15〔東〕英語スタンダード EA1 7/13(木)17:00～19:00〔吉〕英語スタンダード EA1 7/13(木)19:15～21:15〔渋〕英語スタンダード EA1 7/13(木)19:15～21:15〔池〕英語スタンダード EA2 7/12(水)19:15～21:15〔東〕

参加するイベントを選択してください：数学数ⅢCトップレベル 7/8(土)19:15～21:15〔渋〕数ⅢCトップレベル 7/11(火)17:00～19:00〔東〕数学トップレベル 7/8(土)17:00～19:00〔渋〕数学トップレベル 7/11(火)19:15～21:15〔東〕数学トップレベル理系 7/13(木)17:00～20:00〔池〕数学最難関大・医系 7/12(水)19:15～21:15〔吉〕数学ハイレベル(ⅡＢ･C)MH1 7/8(土)17:00～19:00〔吉〕数学ハイレベル(ⅡＢ･C)MH1 7/10(月)19:15～21:15〔東〕数学ハイレベル(ⅡＢ･C)MH1 7/10(月)19:15～21:15〔池〕数学ハイレベル(ⅡＢ･C)MH1 7/12(水)17:00～19:00〔渋〕数学ハイレベル(ⅡＢ･C)MH2 7/10(月)19:15～21:15〔東〕数学ハイレベル(ⅡＢ･C)MH2 7/12(水)17:00～19:00〔渋〕数学ハイレベル(ⅡＢ･C)MH2 7/12(水)19:15～21:15〔東〕高校数学ⅠAの探究 7/8(土)15:00～16:30〔東〕高校数学ⅠAの探究 7/11(火)17:30～19:00〔池〕高校数学ⅠAの探究 7/11(火)17:30～19:00〔吉〕高校数学ⅠAの探究 7/13(木)17:30～19:00〔渋〕

参加するイベントを選択してください：国語国語トップレベル 7/10(月)19:15～21:15〔渋〕国語トップレベル 7/12(水)17:00～19:00〔東〕国語ハイレベル JH1 7/7(金)19:15～21:15〔池〕国語ハイレベル JH1 7/10(月)19:15～21:15〔吉〕国語ハイレベル JH1 7/11(火)19:15～21:15〔東〕国語ハイレベル JH1 7/12(水)19:15～21:15〔渋〕国語ハイレベル JH2 7/11(火)19:15～21:15〔東〕国語ハイレベル JH2 7/13(木)19:15～21:15〔渋〕

参加するイベントを選択してください：理科物理トップレベル 7/7(金)19:15～21:15〔池〕物理トップレベル 7/8(土)19:00～21:00〔東〕物理 7/7(金)17:00～19:00〔東〕物理 7/11(火)17:00～19:00〔渋〕物理 7/11(火)19:15～21:15〔池〕物理 7/12(水)17:00～19:00〔吉〕化学トップレベル 7/7(金)19:15～21:15〔渋〕化学トップレベル 7/13(木)19:15～21:15〔東〕化学 7/10(月)19:15～21:15〔渋〕化学 7/11(火)17:00～19:00〔池〕化学 7/13(木)19:15～21:15〔東〕

参加するイベントを選択してください：社会日本史ハイレベル 7/8(土)19:15～21:15〔渋〕日本史ハイレベル 7/13(木)19:15～21:15〔東〕世界史ハイレベル 7/8(土)19:15～21:15〔渋〕世界史ハイレベル 7/13(木)19:15～21:15〔東〕

【アンケート】志望する学部学科の系統理系文系未定

【アンケート】志望大学難関国公立（東京、東京工業、一橋、東京外語他）国公立（横浜国立、筑波、横浜市立、千葉、お茶の水女子他）難関私大（慶應、早稲田、上智、国際基督教(ICU) 他）準難関私大（青山学院、学習院、立教、明治、法政、中央、東京理科他）中堅私大（成蹊、成城、武蔵、明治学院、津田塾、國學院、東京女子、日本女子他）海外大その他

ご相談・ご質問など

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

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