冬期体験（高1）お申し込み｜お茶ゼミルータス

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体験授業当日は、校舎にて学費等受講に関するご案内・ご不明な点についてのご説明もさせていただきます。

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生徒氏名（漢字）

生徒の下の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の下の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

在籍の学校の種類

保護者氏名（漢字）

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保護者氏名（フリガナ）

保護者の下の名（フリガナ）

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体験希望校 ※体験希望校を選択いただくと、体験できる講座・日程が表示されます。

体験したい授業を選択ください（東京本校）高１英語トップレベル(12月26日)高１英語ハイレベル(12月16日)高１英語ハイレベル(12月26日)高１英語スタンダード(1月4日)高１英文法(1月4日)高１英語長文読解ハイレベル(12月26日)高１英語長文読解ハイレベル(1月4日)高１フランス語総合講座(12月26日)高１数学トップレベル(1月4日)高１数学トップレベル（都立重点校）(12月26日)高１数学ハイレベル（ⅡＢ・C）(1月4日)高１ハイレベル数学（ⅠA）(12月16日)高１ハイレベル数学（ⅠA）(12月26日)高１ハイレベル数学（ⅠA）(1月4日)高１国語(12月21日)高１物理化学医学部Ｓ(1月4日)高１化学(12月21日)

体験したい授業を選択ください（渋谷）高１英語トップレベル(12月16日)高１英語ハイレベル(1月4日)高１英語スタンダード(12月26日)高１英文法(12月21日)高１英文法(1月4日)高１英語長文読解ハイレベル(1月4日)高１数学トップレベル(12月21日)高１数学ハイレベル（ⅡＢ・C）(12月16日)高１数学ハイレベル（ⅡＢ・C）(12月21日)高１ハイレベル数学（ⅠA）(12月16日)

体験したい授業を選択ください（吉祥寺）高１英語ハイレベル(12月21日)高１英語スタンダード(12月26日)高１英文法(12月16日)高１英語長文読解ハイレベル(12月26日)高１数学ハイレベル（ⅡＢ・C）(12月21日)高１ハイレベル数学（ⅠA）(1月4日)

体験したい授業を選択ください（池袋）高１英語トップレベル(12月26日)高１英語ハイレベル(12月26日)高１英語スタンダード(12月21日)高１英文法(12月16日)高１英語長文読解ハイレベル(1月4日)高１数学ハイレベル（ⅡＢ・C）(1月4日)高１ハイレベル数学（ⅠA）(12月26日)

【アンケート】志望する学部学科の系統理系文系未定

【アンケート】志望大学難関国公立（東京、東京工業、一橋、東京外語他）国公立（横浜国立、筑波、横浜市立、千葉、お茶の水女子他）難関私大（慶應、早稲田、上智、国際基督教(ICU) 他）準難関私大（青山学院、学習院、立教、明治、法政、中央、東京理科他）中堅私大（成蹊、成城、武蔵、明治学院、津田塾、國學院、東京女子、日本女子他）海外大その他

ご相談・ご質問など

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

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