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生徒の姓（漢字）

生徒の姓（フリガナ）

生徒の名（漢字）

生徒の名（フリガナ）

保護者の姓（漢字）

保護者の姓（フリガナ）

保護者の名（漢字）

保護者の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

生年月日西暦（半角英数字8桁）でご記入ください。例)2018年10月19日→20181019

学校の種類

学校名

学科・コース ※学校にコース・学科が特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。

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住所（番地・建物名）

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メールアドレス

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希望講座英検二次試験対策講座

受講希望日① ※体験希望日があればご記入ください。

受講希望日①の受講時間帯 14:00-14:3014:45-15:1515:30-16:0016:30-17:0017:15-17:4518:00-18:3018:45-19:1519:30-20:0020:15-20:4521:00-21:30

受講希望日② ※体験希望日があればご記入ください。

体験希望日②の受講時間帯 14:00-14:3014:45-15:1515:30-16:0016:30-17:0017:15-17:4518:00-18:3018:45-19:1519:30-20:0020:15-20:4521:00-21:30

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