資料請求

この度は、お問合せいただき、ありがとうございます。お手数ではございますが、以下の項目にご記入ください。
保護者の方がご請求される場合でも、お子さまの氏名、学年をご記入ください。

【ゴールデンウィーク期間の休館について】
　4/29(火・祝)～5/5(月・祝)は休館とさせていただいております。
　休館期間中のお問い合わせ、資料請求などは5/6（火・祝）以降に順次対応させていただきます。ご不便をおかけしますが、何卒ご理解くださいますようお願いいたします。

生徒氏名（漢字）

生徒の下の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の下の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学年

在籍の学校の種類

在籍の学校名

保護者氏名（漢字）

保護者の下の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の下の名（フリガナ）

郵便番号（半角かつハイフンなし入力してください）

住所（市町村）

住所（番地・建物名）数字も含めて全角で入力ください。

電話番号（半角かつハイフンなしで入力してください）

メールアドレス

資料送付希望校

紹介者（ご紹介者がいる場合はご記入ください） ※キャンペーン対象となる場合がございますので、お茶ゼミ生からのご紹介の方は、（紹介者の）氏名をご記入ください。

今回のご請求者の方をご選択ください。

【アンケート】志望する学部学科の系統理系文系未定

【アンケート】志望大学難関国公立（東京、東京科学、一橋、東京外語他）国公立（横浜国立、筑波、横浜市立、千葉、お茶の水女子他）難関私大（慶應、早稲田、上智、国際基督教(ICU) 他）準難関私大（青山学院、学習院、立教、明治、法政、中央、東京理科他）中堅私大（成蹊、成城、武蔵、明治学院、津田塾、國學院、東京女子、日本女子他）海外大その他

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・X(旧Twitter)・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

ご相談・ご質問など

個人情報の取り扱いについて個人情報の取り扱いについて同意する ■ 提供いただいた個人情報はお申し込みいただいたサービス・商品の提供のほか、学習支援に関する当社からのご案内、より良いサービスの提供のための企画開発に利用することがあります。 ■ また、より最適な提案のため、匿名化され個人が特定されないかたちで第三者に提供を行い広告配信に利用いたします。同意にあたっては当社のプライバシーポリシーを必ずお読みください。

Comments

個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～土 13:00～17:00)］にて承ります。