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生徒の姓（漢字） *

生徒の姓（フリガナ） *

生徒の名（漢字） *

生徒の名（フリガナ） *

保護者の姓（漢字） *

保護者の姓（フリガナ） *

保護者の名（漢字） *

保護者の名（フリガナ） *

生徒の性別 * 男性女性

学年 * ４月からの新学年を選択してください。

郵便番号 * 半角数字、かつハイフンなしで入力お願いします。

住所（市町村・番地） *

住所（建物名）

電話番号 * 半角数字、かつハイフンなしで入力お願いします

メールアドレス * 半角で入力お願いします。

参加希望日 * 2/12（金）2/13（土）2/19（金）2/20（土）2/26（金）2/27（土）3/5（金）3/6（土）3/12（金）3/13（土）3/19（金）3/20（土祝）決まっていない 1回から受講可能です。参加希望日を選択してください。

アップへの在籍 * 開進館進学館個別館サイエンスラボレゴスクールAnupCUPSこども館eCraze英語館その他通っていない現在、いずれかの部門にお通いですか。お通いでない場合は、「通っていない」を選択してください。

（在籍の方のみ）校舎名

今回、お問い合わせをいただいたきっかけ * 1.友人・知り合いからの紹介2.兄弟姉妹の紹介3.校舎・建物・立地4.交通広告(駅看板・ポスター・デジタルサイネージ・電柱広告・バス広告など)5.新聞折込チラシ6.新聞・雑誌・タウン誌広告7.TV(CM・番組での紹介)8.ポスティング(自宅ポストへの投函)9.郵送物(ダイレクトメール)10.学校(校門前)付近での案内配布11.ホームページ(WEBサイト)12.インターネット広告13.SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)14.アップ教育企画系列校からの紹介15.電子メールでのお知らせ0.その他

きっかけ（その他）きっかけで0.その他を選択された方は、記入ください。

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