入学試験申し込み（高１）｜研伸館高校生課程

生徒氏名（漢字）

生徒の下の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の下の名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の下の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の下の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学校の種類

進学する学校名

出身中学記入例）〇〇立〇〇中学

生年月日（半角英数字かつスラッシュなしで入力してください）

郵便番号（半角かつハイフンなし入力してください）

住所（市町村区）

住所（番地・建物名）数字も含めて全角で入力ください。

電話番号（半角かつハイフンなし入力してください）

メールアドレス

受験日 ※２科目受験の方は、数学→英語の順で受験いただきます。

受験校舎

試験種別（英語）英語・国語を受講希望→「英語」を受験してください。数学・理科を受講希望→「数学」を受験してください。（2科目受験をお勧めします。）

試験種別（数学）英語・国語を受講希望→「英語」を受験してください。数学・理科を受講希望→「数学」を受験してください。（2科目受験をお勧めします。）

これまでにアップ教育企画のいずれかの部門に在籍されたことはありますか？在籍したことがある在籍したことはないアップ教育企画の部門･･･研伸館（高校・中学・HS・PS）・開進館・個別館・進学館・Medi-UP・英語館・サイエンスラボ・レゴスクール・CUPS・Anup・eCraze・こども館

アップ教育企画で在籍経験のある部門研伸館中学生課程研伸館HS研伸館PS開進館進学館個別館Medi-UP英語館サイエンスラボレゴスクールCUPSAnupeCrazeこども館在籍経験のある部門（現在在籍している部門も含む）にチェックをお願いします。

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

その他きっかけ（その他を選択された方）

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